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|　生　徒　登　録
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件　名　.
 　
生　徒　氏　名　.
 　
保護者氏名（20歳未満の場合）　.
 　　続柄：
メール　アドレス　.
 　
住　所　.
 　
保護者住所(異なる場合)　.
 　
電話　.
 　固定電話：　連絡用電話：
生徒年齢　　性　別　.
 　才　
在籍学校名　学年(もしくは 勤務先)　.
 　　年
志望校名　.
 　　
成績　.
 　
小学生または中学生の指導教科の要望　.
 　国　語 : 　数　学 : 　英　語 : 　理　科 : 　社　会 :
高校生指導教科の要望　.
 　現　国 : 　古　文 : 　漢　文 :

 　英会話: 　英文法: 　英文解釈:

 　数学１ : 　数学２ : 　数学３ :

 　世界史: 　日本史: 　地　理: 　政　経:

 　物　理 : 　化　学 : 　生　物 : 　地　学 :
一般　.
 　資格試験: 　パソコン: 　外国語: 　その他: 詳細は通信欄
最　寄　駅　.
 　　　徒歩分
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通信欄　.
 　

 　 　
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